ZFŚS SOSW Jaworzno
Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego
Załącznik nr 1
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO
A.
Imię i nazwisko wnioskodawcy ....................................................................................
Miejsce pracy ................................................................................................................
Adres zamieszkania …...................................................................................................
Proszę o przyznanie dla mnie i mojej rodziny: świadczenia rzeczowego, zapomogi losowej, finansowej pomocy materialnej, dofinansowania: wypoczynku dzieci, zakupu art. szkolnych dla dzieci, wczasów*
B.
Oświadczenie wnioskodawcy o średnim miesięcznym dochodzie brutto liczonym z 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku:
|
Rubr.1 |
Rubr.2 |
Rubr.3 |
Rubr. 4 |
Rubr.5 |
|
dochód wnioskodawcy |
dochód małżonka |
dochód wnioskodawcy wraz z małżonkiem i innymi osobami zamieszkującymi we wspólnym gospodarstwie |
Liczba dzieci będących na utrzymaniu wnioskodawcy |
Dochód na jedną osobę zamieszkującą we wspólnym gospodarstwie |
|
|
|
|
|
|
|
Uwagi komisji |
|
| ||
.................................................................. (data i podpis wnioskodawcy)
C.
Decyzja osób reprezentujących pracodawcę:
Na posiedzeniu Komisji Socjalnej w dniu..................................................................
przyznano – odmówiono* ..........................................................................................
w wysokości ...............................................................................................................
Uwaga :W rubryce 4 wpisać wiek dzieci – dołączyć zaświadczenie o kontynuacji nauki przez dzieci.
..............................................................
(podpisy osób podejmujących decyzję)
* niepotrzebne skreślić
Aktualności
Kontakt
-
Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. Jana Pawła II w Jaworznie
43-602 Jaworzno, ul. Wolności 11 -
(032)7629145 - sekretariat;
(032) 7629146 - księgowość;